血管内亚低温治疗

作者:南方医院  2014-11-13 20:00
[摘要]利用人工方法将机体体温降至28~35℃轻中度低温称为亚低温。1938年,美国神经外科医生TempleFay等首先把亚低温治疗应用于临床。

血管内亚低温治疗

         什么是亚低温?
         利用人工方法将机体体温降至28~35℃轻中度低温称为亚低温。1938年,美国神经外科医生TempleFay等首先把亚低温治疗应用于临床。因30℃以下对人体损害较大,目前实验及临床研究常用温度为30~35℃,现有研究证明亚低温可有效保护血-脑屏障,降低脑氧耗量,减轻脑水肿以及抑制内源性有害因子生成、释放,改善伤者预后,因而成为新兴的脑保护措施。

        什么是血管内亚低温治疗?
        目前人工降温方法有多种,现有临床研究多采用全身体表降温方法,如通过冰毯、酒精擦浴、体表大血管走行部位(如腹股沟、腋窝和颈部等来诱导和维持体温;也有采用头部重点低温全身亚低温的方法,如冰帽或半导体贴敷式降温等。这些亚低温诱导方法虽然能达到目标温度,但操作过程繁琐、诱导过程较长,大多需要 3~8h 才能达到目标温度,并且维持和控制目标温度方面也存在较大困难,通常出现温度波动范围大。因此,在亚低温治疗的临床具体实施中,如何迅速实现低温诱导、准确可靠地维持温度以及控制复温过程的速度,是值得考虑的问题,近年来发展起来的血管内热交换降温技术(endovascular heat exchange cooling)得到临床关注。
        血管内热交换降温技术的工作原理是采用介入方法将温度控制导管插入人体深静脉内(如经锁骨下静脉至上腔静脉,或经股静脉至下腔静脉),直接对血液进行降温/复温。我科采用的是目前国际上最先进的Cool Gard3000血管内热交换控制仪。这一系统由四部分组成,包括具有降温作用的体外机、密闭式导管、插入深静脉内具有热交换作用的Icy管及带有中心体温探头的导尿管。CoolGard 温度控制系统和导管构成了一个封闭的循环系统,冷却盐水不会进入到患者的循环血液中。它的特点是降温迅速可靠,创伤较体外循环降温小,临床经验标明该系统降温速度平均达到 3.0-6.0℃/h,温度控制精确度为 0.1℃。
        拥有一支以学科带头人潘速跃教授为负责人的医护队伍,建立了一套完整的血管内亚低温治疗操作流程。自2007年开展血管内亚低温治疗以来,目前已治疗患者10余例,取得满意临床效果。

         血管内亚低温治疗临床应用
        急性严重脑缺血疾病包括各种原因导致的心跳呼吸骤停、脑中风、特重型颅脑伤等重大疾病,是十分常见的临床疾病,也是导致人类死残的主要原因,目前缺乏十分有效的治疗手段。国内外实验研究发现,脑温每降低1℃,脑细胞代谢和耗能降低5%左右;当脑温从36℃下降至16℃时,脑细胞代谢和耗能几乎处于停止状态,此时,脑神经元在无血无氧条件下可以较长时间存活,脑缺血导致的病理损害也得到有效阻断,可以达到保护和治疗脑神经细胞的条件。
研究发现,心跳呼吸骤停、脑中风、特重型颅脑伤等患者大脑缺血缺氧的极限可能只有10分钟,如果能最短时间内内采取有效的低温冷冻、恢复供血供氧等技术,病人死亡率及重度致残率有望下降。
        我科根据国内外现有临床研究发现血管内压低温对治疗下列疾病带来新的希望:
       1. 心肺复苏后脑病
心跳骤停死亡率高,部分存活者因中枢神经系统严重损害而给家庭及社会增加了极大的负担,早期去除病因后的脑保护治疗对患者的预后至关重要,研究发现尽早实施亚低温治疗可以增加脑复苏成功率。
       2.恶性颅高压
正常颅压成人6.0~13.0mmHg (80-180mmH2O),轻度颅内高压:14~20mmHg(200-274mmH2O),中度颅内高压:20~40mmHg(274-548mmH2O),重度颅内高压:>40mmHg(548mmH2O)。如果颅高压控制不良产生严重后果,发生脑疝,导致病人死亡。
        许多中枢神经系统病变可引起颅高压:1.颅脑损伤2.颅内肿瘤3.颅内感染 4.脑血管疾病5.颅脑先天性疾病6.脑缺氧。目前常用治疗方法:1)去除病因:肿瘤切除;分流术;2)药物脱水降颅压:甘露醇,甘油果糖,速尿,血浆,白蛋白,糖皮质激素等;3)脑脊液外引流4)外科去骨瓣。
       临床许多疾病可导致弥漫性颅内压增高,上述保守治疗效果差,而外科手术治疗损伤较大,且许多患者常常因病情严重而失去治疗时机。血管内亚低温治疗公认有效的治疗方法。
         2. 大面积脑梗塞
         大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致,CT呈现大片状低密度阴影,多为脑叶或跨脑叶分布,脑组织损害范围较大,临床上除表现脑梗塞的一般症状外,还伴有意识障碍及颅内压增高,预后差,死亡率高致残率高。亚低温对急性大面积脑梗塞具有确切的保护作用。
       3. 其他疾病:恶性癫痫持续状态;中署患者者中昏迷、昏睡或嗜睡可用于控制体温;恶性综合征患者中发生昏迷、或昏睡或嗜睡均可用于控制体温。

典型病例:
       朱某某,男,26岁,河南籍,于2008年11月23日因四肢抽搐伴意识障碍5天至外院重症ICU救治,治疗过程中病情未有好转,颅内压升高,并发生脑疝,呼吸、血压极不稳定,经抢救24小时脑疝未纠正,且神经外科的会诊意见也表示外科手术效果不佳,该病人性命危在旦夕,医院告知家属治疗效果极差,生还希望渺茫。为挽救病人的生命,家属抱一丝希望将其转入我科NICU。入院时呈深昏迷状态,双侧瞳孔不等大,右侧6mm、左侧4mm,对光反射均消失,痛刺激无反应,无自主呼吸,四肢持续抽搐。入院诊断为病毒性脑膜脑炎、癫痫持续状态、脑疝,科主任给予高度重视,立即组织人员全力抢救,入科后立即行血管内亚低温治疗及有创颅内压监测,同时配合抗病毒,抗癫痫及对症支持处理,在全体医护人员及其家属的共同努力下,患者住院12天后生命体征渐渐好转,癫痫持续状态也得到了一定的控制,神经系统症状体征逐渐好转。住院50天患者已无明显癫痫发作,更为让全体医护人员以及家属感到惊喜的是,患者渐渐恢复了部分知觉,可对痛刺激有定位体征,四肢已可抬离床面。2009年2月16日,在72天的治疗后,患者病情稳定,转回当地医院继续康复治疗。目前患者已能与家属简单交流。


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