颈动脉狭窄的微创治疗——血管内支架置入

作者:南方医院  2014-11-13 20:32
[摘要]颈动脉狭窄是严重威胁人类生存及生活质量的疾病,传统治疗方法为颈动脉内膜剥脱术.近年,随着医疗技术的发展和介入器材的改进,血管内支架置入术已成为颈动脉狭窄的主要治疗方法.

概述
  脑血管病是严重威胁人类生存及生存质量的疾病,成年人群脑血管病的发生率为150~200人/10万,其中缺血性脑血管病占75%~85%。脑缺血性卒中是引起患者致残的常见危险因素,而颈动脉狭窄性病变和脑缺血性卒中的关系非常密切。主要原因为:严重狭窄造成脑灌注减少;颈动脉粥样斑块脱落或斑块破裂形成的微血栓脱落造成脑梗塞。研究资料表明发生缺血性脑卒中的患者中,约1/3与颈动脉狭窄有关,存在颈动脉狭窄虽未发生明显的缺血性脑卒中发作者,也可因长期缺血导致慢性的脑功能损害而引起认知功能(包括注意、记忆、情感、思维、智力等)障碍,导致社会活动能力的进行性降低。所以对于颈动脉狭窄性病变应该积极治疗。
  颈动脉狭窄的危险因素 
  颈动脉狭窄的主要病理机制是动脉粥样硬化,而动脉粥样硬化本身是一个慢性的器官老化的过程,动脉粥样硬化还是冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)及其它脑和外周血管病变的主要机制之一。因此,颈动脉狭窄实际上是全身性动脉粥样硬化的颈部表现,颈动脉狭窄的危险因素也是冠心病、脑血栓等重要血管疾病的危险因素。主要有以下几方面:
1、高胆固醇血症; 
2、高血压; 
3、糖尿病; 
4、吸烟;
5、体重超重与肥胖; 
6、生活方式:精神紧张,高热量饮食,缺乏运动等; 
7、其它:老龄化,男性多于女性。
  前三位即通常所谓“三高”(高血脂、高血压、高血糖),随着生活水平提高,但健康观念却相对落后,这些危险因素的发生正在越来越年轻化,这种情况是所谓“亚健康”状态最重要和最主要的情形之一,临床所见的相关心脑血管疾病的年轻患者也越来越多。 
  颈动脉狭窄的临床表现 
  颈动脉狭窄的危害从机制上主要是两方面:
1.长期慢性缺血造成脑损害,引起头昏、视力下降、智力和社会功能的下降等;
2.缺血性脑卒中,分为:(1)短暂性脑缺血发作:实质局灶性神经功能缺失,一过性脑缺血的症状:头晕,一过性意识丧失,半身不能动,一般在24小时内能够恢复。约70%的病人能在10-15分钟内就缓解,恢复后不留任何症状。(2)可逆性脑缺血发作:是指局灶性神经功能缺失24小时以上,在一周内完全缓解。据统计此类病人占2.5%。(3)脑血管意外:是由于脑局部或永久性的脑组织血液供应不足,引起脑的功能完全性或永久性丧失。
颈动脉狭窄的治疗:
一般治疗包括危险因素控制和抗血小板治疗。狭窄在70%以上的患者,应该积极治疗措施解除狭窄,以减少脑卒中和偏瘫事件的发生。
(1)颈动脉内膜剥脱术:在降低卒中风险方面优于药物治疗,曾被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。
(2)颈动脉支架植入术:创伤小、恢复快,疗效确切,是近年来广泛应用于颈动脉狭窄治疗的微创方法。与颈动脉内膜剥脱术相比,具有更广泛的适应征,身体条件差不能耐受外科手术、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄、颈动脉狭窄部位靠近颅底、颅内动脉狭窄患者均可选择支架治疗。
颈动脉支架置入术的适应证及禁忌证 
  临床常用的适应证是:直径狭窄率>50%的症状性狭窄患者,或直径狭窄率≥70%的狭窄患者,随技术及材料的改进和临床研究的进行,这一适应证有逐渐拓宽的趋势。
  狭窄率的通用测量方法:[1-(远端正常血管直径 - 狭窄段最窄直径)/ 近端正常血管直径]×100% 。
  适于支架治疗的颈动脉狭窄的常见原因:
1、动脉硬化性颈动脉狭窄; 
2、外伤性、医源性颈动脉狭窄; 
3、颈动脉夹层动脉瘤; 
4、动脉内膜切除术治疗后再狭窄者;
5、颈动脉血栓闭塞脉管炎; 
6、颈动脉内膜纤维组织形成不良; 
7、肿瘤压迫性颈动脉狭窄。
  存在严重心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭,各种原因导致的严重出血倾向或凝血机制障碍,6周内有急性脑出血史者,不宜行颈动脉狭窄的支架治疗。
  支架置入的一般过程 
  1、股动脉穿刺,参照之前造影结果,送入导引导管和微导丝;
  2、将微导丝通过狭窄处,若带保护伞,将伞在狭窄处远端撑开; 
  3、顺微导丝将球囊送达狭窄处,扩张球囊,把动脉狭窄处撑开,满意后撤出球囊; 
  4、顺微导丝将支架送至狭窄段,调整支架位置使其完全覆盖狭窄段后,释放支架; 
  5、再造影,若狭窄扩张满意,撤出导丝,手术完成。若不满意,可再球囊扩张。 
  支架置入术的常见并发症
  1、脑过度灌注综合征:由于动脉突然的扩张,血流明显的增多,可以导致脑过度灌注综合征。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍,严重的患者可以发生同侧颅内出血。
  2、心动过缓及低血压:是由于支架释放后刺激颈动脉窦的压力感受器所致,患者可表现为头昏等。
  3、缺血性卒中:动脉硬化斑块和附壁血栓的崩解脱落可以导致缺血性卒中,应用保护伞可以减少缺血性卒中的发生机率。
  4、血管痉挛:导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。
  5、支架塌陷、变形、移位。 
  6、再狭窄:对支架置入后血管再狭窄还缺乏长期、大样本随访的资料。颈动脉支架置入出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。颈动脉支架置入发生大于50%再狭窄,在6个月为0%,1年为6%,2年为35%,3年为56% 。 
  颈动脉狭窄支架治疗少有外科麻醉、手术损伤并发症,操作中由血管扩张产生的硬化斑块和血栓碎片顺血流入脑造成脑栓塞是妨碍其推广应用的主要问题。随着医学技术的进步,颈动脉狭窄介入治疗用脑保护装置应运而生,常用者主要是两种:一种是颈动脉狭窄远端滤器(保护伞);一种是颈动脉狭窄远端阻塞球囊。 
  以远端保护伞为例,它是用高技术生产的精密器材,在对狭窄部进行颈动脉狭窄治疗前,先将这一装置送到狭窄部远端,在那里释放形成一只像雨伞一样的滤器,伞上的小孔允许血液通过,但稍大的颈动脉狭窄斑块、血栓则被挡住,颈动脉狭窄操作完成后保护伞可以像雨伞一样收拢,将收于其中的斑块、血栓带出。这样就大大减少了颈动脉狭窄支架置入术的并发症。 
典型病例
男,65岁。发作性左下肢无力3月余,加重 12天。入院查体:四肢肌力、肌张力正常。左肱二头肌、肱三头肌反射(+),左膝反射、跟腱反射(+)。病理反射(—),脑膜刺激征(—)。颅脑MRA示:右颈内动脉狭窄,左椎动脉狭窄。脑血管造影:右颈内动脉起始部狭窄,狭窄程度约95%(图1A);左椎动脉起始部明显狭窄,狭窄程度约80%(图2A)。内支架置入术后右颈内动脉、左椎动脉狭窄均解除,血流恢复。术后患者脑缺血症状消失。



图1A 右颈内动脉起始部明显狭窄 图1B 内支架置入术后狭窄解除

图2A 左椎动脉起始部明显狭窄 图2B 内支架置入术后狭窄解除


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