腰椎间盘突出症微创手术PELD+MED

作者:南方医院  2014-11-13 20:06
[摘要]椎间盘突出症采用传统的开放手术具有明显的缺点,比如:破坏了脊柱的稳定性..

传统的椎间盘开放手术有何缺点?

椎间盘突出症采用传统的开放手术具有明显的缺点,比如:破坏了脊柱的稳定性;影响了脊柱正常的活动;术后制动和休息时间较长;椎管内操作,视野小,脊髓和神经根损伤风险较大,且术后易出现瘢痕形成,再次压迫神经;远期邻近节段退变、失稳发生率较高,引起症状复发。

椎间盘微创手术的历史和进展?

       椎间盘突出症采用微创手术治疗已有近半个世纪历史,初期采用的方法均是椎间盘盘内减压,无法直视下切除突出的椎间盘,手术远期疗效欠佳,且复发率高。国内有多家医院开展了类似微创手术,虽然报道的疗效较为满意,但事实上与传统的椎板开窗椎间盘切除术相比,除了手术适应证较窄外(只适合包容性椎间盘突出),其中、远期疗效仍相差较大。令人振奋的是近年来随着手术器械和手术入路的改进,经皮穿刺经椎间孔入路内窥镜下激光椎间盘切除术(PELD)也可以充分显露侧方椎管,直视下切除突出的椎间盘组织(由于引进了光源和放大系统,较开放手术视野更清晰),大大提高了手术的优良率,减少了手术复发率,目前该项技术只在国内少数几家大型医院开展,我院自2005年引进并开展了这项国际先进技术,目前已完成病例100余例,总体疗效优良。

        总体来说,目前我院开展的PELD手术在达到开放手术疗效的同时至少具有以下显著的优点:创伤小――切口只有0.6~0.7cm,不剥离肌肉组织;手术直达病灶――只切除退变突出的椎间盘髓核组织;风险小――对椎管内神经、血管干扰少,大大降低了术中损伤血管、神经的危险性;局部麻醉――减少了麻醉对患者身体可能造成的影响;恢复快――术后第1天即可下地行走,住院天数明显缩短。

 

经皮穿刺椎间盘镜下激光椎间盘切除术(PELD)介绍

       经皮穿刺椎间盘镜下激光椎间盘切除术(PELD)是目前治疗颈、腰椎间盘突出症最先进的微创治疗方法。P:Percutaneous(经皮的);E:Endoscopic(内窥镜的)L:Laser(激光);D:Discectomy(切除术)。

一、       为什么PELD可以治疗颈、腰椎间盘突出症?

        颈腰椎间盘突出症引起颈肩痛、腰腿痛的主要原因有两种:一是突出椎间盘对神经的直接压迫,引起受压神经水肿、炎症反应,诱发疼痛;二是椎间盘纤维环破裂,位于中央的髓核组织外露,产生炎症反应,刺激神经根引起剧烈的神经痛。PELD可以通过髓核钳和激光切除突出的椎间盘,解除神经受压状态,同时通过激光汽化椎间退变髓核组织,抑制其炎症反应,从而彻底解除腰腿痛。

二、       PELD疗效如何?

       经国外文献检索和我科病例治疗结果随访(>12个月),PELD治疗椎间盘突出症的优良率超过85%。

三、       PELD适合哪些患者?

       PELD适合于所有患有椎间盘突出症,且保守治疗无效病人(除外游离型间盘髓核碎块或巨大型椎间盘突出无法通过椎间孔入路取出)。此外,对于椎间盘源性腰痛(IDD)、腰椎间孔狭窄、腰椎间盘炎(椎间隙感染)病人也适合进行PELD手术。对于游离型间盘髓核碎块或巨大型椎间盘突出无法通过椎间孔入路取出的患者我们采用显微内窥镜下腰椎间盘切除术(MED)。

四、       PELD治疗期间注意事项有哪些?

        术前只需进行局麻下手术的常规检查,练习腹卧位;术后第1天卧床休息;术后第2~4天每天进行15~20分钟短距离步行锻炼;术后第5天可正常活动;轻体力劳动者可于术后1周工作;术后1月开始进行腰背肌训练。

五、       PELD操作过程及安全性如何?

        简单地说,PELD操作分为穿刺和间盘切除两个过程。所有穿刺过程均在“C”形臂X线透视下完成,且由于手术均在局麻下完成,神经损伤可能性极小。准确穿刺后经扩张器扩张后安置内窥镜,接下来手术均在监视器下完成,手术非常安全。我们采用的钬激光是美国Coherent公司生产的,是目前全球最先进、最安全的医用激光,组织穿透只有0.4~0.5mm,此外,手术中要不断用生理盐水持续冲洗,这样不仅及时冲走了椎间盘组织的碎屑,而且可降低术野温度,防止烧灼面积扩大。

 

附部分手术图片

典型病历

患者,男,腰痛伴左下肢放射痛3个月,加重1个月,保守治疗无效。采用PELD手术,术后患者病情痊愈。

 

 

 术前MRI显示腰4/5椎间盘左外侧突出,压迫左侧腰5神经根

 

 

 术中C形臂X线透视显示穿刺位置准确(经椎间孔入路)

  

 

椎间盘镜下显示突出的髓核组织,积压上方的神经根 行激光髓核切除术后神经根完全松解 

 

 术后伤口及取出物

 

 

术后MRI显示腰4/5脱出的髓核组织被完整切除
 

 

显微内窥镜下腰椎间盘切除术(MED

一、MED手术的发展史

        内窥镜下腰椎间盘切除术(MED) 是一种经后路椎间隙的腰椎内窥镜手术,其特点是在内窥镜辅助下通过一个直径1.5~18cm的工作通道完成全部手术操作。1996 年美国的SOFAMOR DANEK公司推出了第一代的经椎板间隙途径的显微内窥镜腰椎间盘切除系统。1997年Foley 和Smith研制出了经腰椎后正中入路的腰椎后路椎间盘镜手术系统。1999 年美国的SOFAMOR DANEK公司经过改进又推出了第二代MED 设备,其镜下视野放大由第一代的15倍提高到64倍,临床应用效果更加满意。随着MED 微创手术器械的不断改进和发展,目前国内外已经有1000多家医疗机构开展了这一手术,并取得了比较满意的疗效。1999 年我国开始引进MED手术操作系统并迅速推广,目前已经有200多家医院开展了MED手术。可见MED是微创脊柱外科中发展最快,应用最广的技术。MED 具有微创、效果确实和容易掌握等特点,国内外文献报道其术后1年内的优良率超过90 %。

二、MED手术的技术特点

        MED 椎间盘镜手术系统与以往的经皮穿刺椎间盘镜有本质的不同,它是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术有机结合起来,手术者能够在影像监视系统清晰而有放大作用的帮助下,易于辨别各种组织,清楚了解硬膜囊、神经根及突出的椎间盘的关系,可以彻底解决神经根的压迫,同时避免损伤神经根和硬膜囊,可以彻底止血,并可以同步录象,提供研究及示教之用。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除、椎孔成形、侧隐窝减压等手术。可以适用于包括突出型、脱出型和游离型所有类型的腰椎间盘突出症,同时借助辅助工具可以解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题。

三、MED手术适应证

         MED 的手术适应证与常规椎间盘手术相似,但是范围要窄一些。MED 的最佳适应证:(1) 以根性痛为主的腰椎间盘突出症;(2) 极外侧型腰椎间盘突出症;(3) 术后原节段对侧复发者;(4) 单节段侧隐窝狭窄症和(或) 神经根管狭窄症。MED 的优势是微创,术中可以看清楚解剖结构,能够切除椎板、关节突、骨赘、钙化韧带、突出的椎间盘组织。从这个意义上看很难提出绝对禁忌症,临床上通过开放手术完成的椎间盘手术均可通过MED完成。

 

典型病历

         患者,男,40岁,反复腰痛2年,加重伴左下肢放射痛3个月,保守治疗无效。术前MRI显示腰5/ 1椎间盘巨大脱出,采用MED手术,术后患者病情痊愈。

 

 

  术前腰椎MRI显示腰5/ 骶1椎间盘巨大脱出
 

 

  

 

 术中摘除的髓核组织 手术切口为1.8cm 

 

 

              术前左侧直腿太高实验阳性                               术后左侧直腿抬高试验阴性


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