血管重建结合清创后负压封闭引流治疗糖尿病足

作者:南方医院  2014-11-14 11:51
[摘要]随着糖尿病的发病率逐年上升,越来越多的人正面临着糖尿病足的困扰。

     随着糖尿病的发病率逐年上升,越来越多的人正面临着糖尿病足的困扰。在发达国家,糖尿病足的发病率大约是糖尿病患者的4-10%。中国溃烂医学会证实,我国15%的糖尿病病人有不同程度的足部溃疡,约有1%的患者需要截肢治疗,其截肢率是非糖尿病患者的15倍。最让人忧虑的是,在被截肢的糖尿病患者中,有15%-19%以上的患者是在住院时才发现患有糖尿病。

    

                                                          糖      尿     病      足

一、糖尿病足的定义
      糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏;即是由于周围神经营养障碍性病变、动脉闭塞性病变,以及容易合并骨、软骨组织感染等一系列疾病引起的足部溃疡或坏疽。
二、病因及病理生理改变
      容易导致糖尿病足的高危因素包括:1、周围神经病变;2、周围血管病变;3、既往有足部溃疡史;4、足部畸形;5、胼胝;6、患者失明或视力严重减退;7、合并肾脏疾病;8、老年人;9、不能观察自己足部或感觉迟钝者;10、糖尿病知识缺乏者。
神经营养障碍和缺血是糖尿病人并发足部溃疡的主要原因,其病理生理改变包括:
1)神经营养障碍:由于Schwann细胞代谢缺陷引起感觉神经和运动神经脱神经鞘,从而延迟神经传导的速度,神经系统的保护性功能逐渐丧失。可表现为夜间的肢体痉挛和感觉异常,触觉和痛觉的丧失,最后为深部的肌腱反射消失;患者足部出现典型的弓形足(图2),足趾呈爪形;组织增厚、僵硬、Charcot骨关节病;直立性低血压、腹泻;足部汗腺功能丧失,使皮肤干燥和皲裂等。
2)缺血性疾病:约有一般患者在发病10年后出现下肢动脉硬化闭塞性病变,其发病率为非糖尿病患者的4倍。糖尿病患者的硬化性病变多局限于胫动脉和腓动脉的起始段,有时还累及远侧股浅动脉,表现为这些动脉广泛的管腔狭窄和闭塞。下肢和足部动脉常有内膜钙化,年龄较大者或病程长者可有动脉中层钙化,但管腔仍然开通。因此患肢的踝/肱指数可出现正常或高于正常的假象。临床上患足常表现为:皮肤温度发凉,无动脉搏动、间歇性跛行及静息痛等。
 

                                                  弓    形   足

三、诊断
     
 糖尿病足的诊断包括有三个要素:1、糖尿病患者;2、具有血管神经病变;3、有足部溃疡或坏疽。无溃疡坏疽者,不应该称为糖尿病足;糖尿病足可以合并感染,但不必然。溃疡可以深浅不一,坏疽可以是局部的、也可以累计整个足部。
      诊断常用的检查方法包括:(1)神经系统检查:了解患者是否仍存在保护性的感觉。如10g尼龙丝测定方法。(2)皮肤温度检查。(3)压力测定:了解患者有否足部压力异常,并进行步态分析,可以为足压力异常的矫正提供依据。(4)周围血管检查:触诊足背动脉搏动、踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)、跨皮氧分压等,反映了周围动脉的供血情况。(5)血管彩超和造影:可以用于了解下肢血管闭塞程度、部位,既可为决定截肢平面提供依据,又可为血管旁路手术做准备。(6)糖尿病足溃疡合并感染的检查:局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。更可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音(产气细菌所致)或深部的窦道。应用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道,探及骨组织,要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡底部的标本作细菌培养。X平片可发现局部组织内的气体,这一点说明患者有深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀,说明有骨髓炎。
      临床上常用的糖尿病足wagner分级法如下:
(1)0级——有发生溃疡高度危险因素的足,目前无溃疡。
(2)1级——足皮肤表面溃疡,临床上无感染。。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点,如足跟部、足或趾底部,溃疡被胼胝包围。
(3)2级——较深的、穿透性溃疡,常合并软组织感染,但无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些特殊的细菌,如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。
(4)3级——有深部溃疡,常影响到骨组织,并有深部脓肿或骨髓炎。
(5)4级——为缺血性溃疡,局部的或足部坏疽。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。
(6)5级——坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用。
四、综合治疗
      
糖尿病足是一种常见的、复杂的且需要消耗较高医疗费用的慢性疾病,治疗困难,这要求全科或专科医生采取积极而有效的预防评价措施。对于存在危险因素的糖尿病患者定期随访、有效控制血糖水平,加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导,经防止足溃疡的发生。而对于已形成的糖尿病足,在治疗上需要做到“内科、介入和外科的结合;强调局部和整体结合;药物疗法、生物治疗和手术治疗的结合;中医和西医的结合;治疗和护理、预防相结合”。
1、控制血糖:皮下注射胰岛素将血糖控制在基本正常水平。这是一切糖尿病足治疗的基础,也是防止溃疡复发的关键。
2、积极预防和控制感染:任何溃疡和坏疽都有潜在感染的可能,因此在控制血糖的同时、积极预防和控制感染十分重要。这包括:保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁;合理应用抗生素;保证溃疡创面充分引流和创面的清洁。
3、重建患肢血运:患足血供障碍是糖尿病足的主要成因。因此积极改善血液循环、重建患肢血运是糖尿病足治疗的重要组成部分。包括:使用药物(前列腺素E1、抗血小板聚集药、低分子肝素、溶栓剂、抗氧化剂以及温阳益气活血的中药制剂等)扩张疏通血管;采取自体骨髓干细胞移植或外周血干细胞移植等方法,在患肢建立侧支循环和新生血管;通过远端动脉转流术、介入球囊扩张术、放置血管内支架以及超声消融技术等增加血管的通畅程度。
4、营养神经和营养支持治疗:营养神经进而恢复神经知觉功能;提倡合理饮食、荤素搭配,少食辛辣刺激的食物,饮食坚持清淡原则。促进生肌愈合的目的。
5、创面处理:除对形成的脓肿行切开引流外,坏死期创面局部处理非常重要,这对于提高疗效,缩短疗程和保存肢体均有重要的关系。常采用“蚕食疗法”:即将坏死组织分期分批进行清除。具体方法是:远端坏死组织先清除,近端的后清除;疏松的坏死组织先清除,牢固的后清除;软组织先清除,死骨后清除;待炎症完全消退或控制,坏死组织与健康组织分界明显形成后再做彻底清除,但应注意局部的血液供应状况,尽可能做到保留肢体、避免截肢。并运用生物因子如成纤维细胞生长因子等局部喷洒创面,或新型敷料的合理应用,充分调动机体的创伤愈合反应,大大缩短创面愈合的时间。如果积极保肢治疗效果不佳,给全身带来感染威胁,则应及时予以截肢;截肢部位要精确估计,确保良好的循环高度。
五、负压封闭引流在治疗糖尿病足中的应用
     
 负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)在引流管外用医用泡沫材料包裹,使泡沫材料成为引流管和被引流腔隙或创面之间的中介,块状引出物和邻近被引流区的组织、器官就无法进入或接触引流管。为保证引流区有足够的负压,也为了保证引流效果,必须把引流区封闭起来,隔绝被引流区与外界的交通。这就是负压封闭引流技术的基本思想。在使用负压封闭引流的情况下,能够显著提高创面血流量,促进坏死物质和细菌清除;能够加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖;能够增加毛细血管流量,促进毛细血管新生;还能够降低创面中基质免疫蛋白酶活性,增加纤维连接蛋白含量。因此,能够有效促进糖尿病足感染溃烂创面的愈合。
与其他的引流方式相比较,负压封闭引流具有一些明显的优越之处:
1、负压封闭引流是一种高效引流。高效体现在引流的全方位、高负压下引流的彻底性上。即被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能够被及时、彻底的引出体外,造就一个包括引流通道在内的“零积聚”被引流区。
2、医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相对长时间内的通畅,也由此保证了引流效果;
3、能够显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合,有效预防手术野积液;
4、大幅度减少抗生素的应用,有效防止院内交叉感染的发生;
5、是一种纯物理方法,避免了各种化学治疗可能引致的副作用,总体而言,使医疗费用降低;
6、护理方便,透明的粘贴薄膜利于对伤口或创面的观察;
7、病人免除频繁换药之苦,医务人员免除频繁换药之劳。
六、典型病例
      
患者XXX,男,50岁,因“发现血糖高10余年,右足底溃烂、足背红肿1月余”入院。入院前患者未规则服用降血糖药物,入院后查随机血糖波动于19.5-10.5mmol/L之间。入院时右足底及足背皮下散在脓肿形成,局部红肿、疼痛,伴有恶臭分泌物流出(情况如图3)。给予控制血糖、抗感染、活化血管等治疗。并完善各项术前检查未见明显手术禁忌症,遂于分别于入院后第3天行下肢动脉球囊扩张书,第11天行“左足清创、脓肿切开引流+VSD敷料置入术”(图4),术后患者恢复良好,1个月后患者痊愈出院(图5)。
 

                           

                                              患者入院时右足溃烂流脓

       

                                         1个半月后患足完全康复                

七、预防保健
      千里之行,始于足下。因为糖尿病足是可防可治的,因此要像爱惜您的眼睛一样保护您的双脚。通过加强对有危险因素的足的预防性的保护,可以防止糖尿病足的发生或降低其截肢的可能。因此,做好足部的保健十分重要。
1、加强饮食指导,坚持糖尿病饮食,酌情运动锻炼。
2、坚持每天用温水泡脚,温度应低于37℃,并适当用双脚相互揉搓,促进足底血液循环。
3、洗脚擦干后用剪刀小心地修整趾甲,并把边缘磨光滑。 
4、脚上长了鸡眼、老茧或尤子,千万不要自己处理,一定要去医院找医生处理。
5、不要打赤脚,以防被地面的异物刺伤。
6、尽量选择棉袜,袜边不要太紧,避免袜口勒出印痕。
7、寒冷时注意足部保暖,冬天睡觉时可用棉织护脚套,忌用热水袋、电热毯、电烫壶等保暖以免烫伤。
8、避免穿小鞋、硬底鞋、高跟鞋,以防足部运动受到限制,运动时要穿运动鞋。
9、保持鞋内卫生,勤洗鞋底和袜子。 
10、保持鞋内干燥,积极预防脚气。
11、对于干燥的皮肤,应该使用润滑剂或护肤软膏。
12、绝对不能用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。
13、若发现足部皮肤变红、疼痛、肿胀、水泡、磨伤、甲沟炎时应及时到医院就诊,防止感染扩散。


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